Psikoterapi nedir?

Psikoterapi nedir? Bilimsel bir aktivite yürütebilmek için ilgili bilim dalının kullanacağı bir teknik dil lazımdır. Belirli disiplinlerde ve alt disiplinlerde bilim adamlarının birbirlerini anlayabilmesi için belirli kelimelere standart bir anlam yüklenmesi gerekir. Bilimsel aktivitenin temel şartı bir kavramın bilinen teknik anlamında kullanılmasıdır. Bu bağlamda değerlendirildiğinde psikiyatrinin de kendine ait teknik kavramları mevcuttur.
Bilimsel aktivite bu teknik kavramlar sayesinde yürütülür, çalışmalar yapılır, tartışılır ve yorumlanır. Belirli bir kavrama farklı anlamlar yüklenirse bunun sonucunda kaos ve karmaşa çıkar. Psikiyatri genç bir bilim dalı olarak bu kavramlaşma sürecini henüz tamamlamamıştır.

A. Psikoterapinin Sözlük Anlamı
Psikoterapinin sözlük anlamı, ruhsal yolla tedavi etmek şeklinde tanımlanabilir. Batı dillerinde kullanılan psikoterapi terimini İngilizcesi olan “psychotherapy” kelimesinden hareketle izah edersek, bu terimin iki kelimeden oluştuğunu görürüz. Buradaki “psycho” kelimesi “psyche’ anlamına olup can ve ruh manasınadır. “Kelimenin kökeni Grekçe de yine can, nefs ve ruh anlamlarına gelen, psukhē olup nefes almak anlamına gelen “psukhein XE "psukhein" ” fiilinden türemiştir. Kelime Latinceye “psỹchē (psişe)” olarak geçmiştir. Terapi kelimesi de (İngilizce Therapy) bir hastalık ya da bozukluğun tedavisi demek olup, kelimenin kökeni Grekçe “tıbbi olarak tedavi etmek” anlamına gelen “threapeuein” fiilinden türeyen “therapeia” kelimesidir. Bu iki kelimenin birleşmesinden meydana gelen psi*ko*te*ra*pi (psychotherapy) teriminin sözlük anlamı ruhsal tedavi demektir. Burada ruhsal tedaviden kasıt psi*şik hastalıkların ilaç ve cerrahi yöntemler kullanılmadan tedavi edilmeye çalışılması anlamına gelmektedir.

B. Psikiyatrideki Teknik Anlamı
Yukarıda verilen açıklamalarla birlikte psikiyatrinin, bilim dilinde ortak olarak uzlaşılmış bir anlamı mevcut değildir. Psikoterapiye verilen anlamlar çok geniş bir yelpazeye yayılmaktadır. Bunlar, hasta ile hekim arasındaki her konuşmayı bir psikoterapi olacak şekilde yorumlayarak psikoterapiyi en geniş anlamıyla alan eğilimlerden belirli ruhsal hastalıkları, belirli tedavi teknik ve stratejileriyle, belirli şartlarda uygulamayı standardize etmiş olup, terimi dar anlamıyla kullanan eğilimlere kadar bir dağılım göstermektedir. Bu durumda karşımıza, müphem ve çerçevesi çizilmemiş bir terim çıkmaktadır. Bazı bilim adamlarına göre, her hekimin her hastasına uyguladığı yaklaşım özel bir psikoterapi iken; bazılarına göre ise ancak çok katı kuralların uygulandığı standardize edilmiş programlar psikoterapidir. Psikoterapi teknik bir bilimsel terim olarak ele alınacaksa mutlaka çerçevesi belirlenmeli, programı yapılandırılmalı ve evrensel uygulanabilirliği standardize edilmelidir. Eğer psikoterapiden kastedilen şey; hastanın medikal ve cerrahi tedavi yöntemler dışındaki her yöntemle kendini iyi hissetme hali ise bu çok geniş bir alanı kapsamaktadır.

Bu bağlamda öğretmenin öğrencilere verdiği bilgilendirme, telkin, ikna, modelleme; din adamının cemaatinde uyguladığı benzer uygulamalar, ebeveynin evladına gösterdiği yaklaşımlar, şamanın halkına verdiği tılsımlı ve gizemli bilgi ve malzemeler sonuçta bir etki yaratmaktadır. Bunların hepsine de psiko-terapötik etki demek mümkündür. Bir şeyin etkili olması farklı bir şey; bilimsel olması ise farklı bir şeydir. Bu etkiyi yaratan faktörlerin neler olduğu, etkin tarafın konumu, tavrı, hareketi, statüsü ve mistik gücü gibi faktörler mi yoksa kullanılan malzemenin (konuşma, söz, tılsım, muska, büyü vs.) içeriği veya edilgen tarafın iç dünyasında hazırladığı şablonlar mı olduğu konusu tamamen ayrı bir araştırma konusudur.

C. Bir Disiplin Olarak Psikoterapi
Biz burada çeşitli insan ve kurumların, çeşitli yöntem ve araçlarla yarattığı etkinin nasıl, kime, nerede ve ne zaman etki ettiğini araştırmanın ayrı bir konu olduğunu; bilimsel bir disiplin olarak psikoterapinin çerçevesinin, aracının, hedefinin, etki alanının ve sınırlarının ne olduğunun belirlenmesinin de ayrı bir konu olduğunu belirtmek istiyoruz. Birinci bağlamdaki psiko-terapötik etkiyi başka bir yerde incelemek üzere bir tarafa bırakırken, temel konumuz olan psikoterapiye dönmek istiyorum. Başlangıçta çok muğlâk ve çerçevesi çizilmemiş olan bu kelimenin psiko-terapötik etki yaratan tıp dışı faktörleri bir kenara bıraktığımızda muğlâklığının büyük ölçüde azaldığını görüyoruz. Burada kastettiğimiz psikoterapi, hekimle hasta arasında ilişki bağlamında değerlendirilir. Bunun dışındaki yaklaşımların hiçbiri psikoterapi kelimesiyle ilişkilendirilemez. Hastayla hekimin arasındaki ilaca ve cerrahi müdahaleye başvurmadan yapılan ve hastalığı olumlu yönde etkileyen yaklaşımların tümü psikoterapi midir? Hayır. Tıp bilimi, dâhili ve cerrahi hastalıklar olmak üzere iki ana grupta kümelenmiş onlarca alt disiplini barındıran ve hastalarını medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi eden birçok bilim dalını içerir. Ruhla bedenin iç içe geçtiği, bedensel rahatsızlıkların ruhu etkilediği; ruhsal rahatsızlıkların bedeni bozduğu bir sistem içerisinde hekimlerin hasta ile kurdukları her türlü iletişim pozitif veya negatif bir etki yaratabilir. Bu etkilerin pozitif olanlarına psikoterapi demek mümkün müdür? Bu sorunun cevabı da yine ‘hayır’dır.

Psikoterapi, hastalığı belirli bir psiko-patolojik anlayış içerisinde, belirli bir kavram dizinine oturtarak ve yapılandırılmış bir program içerisinde tedavi etmek amacıyla planlı bir şekilde yürütülen uygulamalardır. Peki, böyle bir uygulama var mıdır? Evrensel olarak kabul edilmiş, standardize edilmiş tek bir psiko-patolojik anlayışa dayanan böyle bir psikoterapiden bahsetmek henüz zor görünmektedir. O halde psikoterapi ya da psikiyatri bir bilim değil midir? Bunu bu şekilde ifade etmek haddi aşmak olur. Tek bir psikoterapiden bahsetmek de cüretkârlıktır. Tıbbın en kesin en net olarak bildiğimiz hastalıklarında dahi tedavi yaklaşımları, stratejileri ve uygulamaları açısından geniş bir yelpaze söz konusudur. Hatta bu yelpazenin uçları birbirine zıt noktalara kadar gidebilmektedir. Henüz psikiyatrik bozuklukların birçoğu hastalık olarak dahi tanımlanmamışken bunların tedavilerinde standardize edilmiş ve evrensel olarak uygulanabilir bir programın çıkması imkânsıza yakındır veya çok zordur.

Her bilim dalında evrensel gerçekliğin bir alanını deşifre etme çalışmaları yoğun bir şekilde sürmektedir. Evreni bir yap-boz ’a benzetirsek yap-boz’un parçaları yavaş yavaş birleşerek görüntü ortaya çıkmaktadır. Bu gayretlere bilimsel çalışmalar diyebiliriz. Bir yap-boz parçasının yapısını devasa bir kütleye benzetirsek ve bu yap-boz’un içindeki küçük bir yap-boz parçasının devasa bir yapı olduğunu, o yap-boz parçasının içinde de küçük yap-boz parçacıklarının olduğunu varsayalım. Burada tıp, büyük bir yap-boz iken bilim dalları bu yap-boz’un parçalarıdır. Bunlardan biri olan psikiyatri insanı anlamanın çözmenin bir yolu olan tıp yap-boz’u içindeki yerini alırken bu psikiyatri yap-boz parçasının içindeki hastalıklar, bozukluklar ve tedaviler bu yap-boz’un sınırlarını netleştirmektedirler. Bunların bazısı net ve açık, bazısı sisli, bazısı değişken ve bazı parçalar da eksiktir. İşte bu parçaları anlamlandırabilmek için hipotezler ve teoriler gündeme getirilmektedir. Bunlar sınandıkça ve test edildikçe doğru olanlar kalmakta, yanlış olanlar dışlanmaktadır. Böylece her gün yeni bir yap-boz parçacığı ana yap-bozdaki yerini almaktadır. Psikiyatri içerisinde psikoterapi de sınırları zaman zaman muğlâk, zaman zaman belirsiz, zaman zaman değişken bir yap-boz parçasıdır. Ama yap-boz her gün daha netleşmekte, daha bütünleşmekte ve parçalar bütünleştikçe karşımıza yeni bir resim çıkmaktadır. Biz burada bu resmin oluşum çizgilerini görmeye çalışıp tepeden bakarak bütünü yakalamaya gayret edeceğiz. Gerçeğin parça parça ortaya konduğu bilimsel aktiviteleri olabildiğince kuşatarak, notaların yanında besteyi okumaya çalışacağız.

 

D. Psikoterapi Türleri
Psikoterapi iki kişi arasında geçen sıradan bir sohbet değildir. Psikoterapi insanı izah eden, insanın gelişimini açıklayan felsefi ve bilimsel bir arka plana, bir insan modeline dayalı bir sistemi kabul ettikten sonra bu sistemden belirli nedenlerle sapma gösteren yapıların belirli stratejilerle düzeltilmesini amaçlayan bir bilimsel disiplindir. Peki, bu psikoterapi tek bir yöntem midir? Hayır. Bugün dünyada sekiz yüzün üzerinde psiko-terapötik teknik uygulandığı iddia edilmektedir. Bunların çoğunu biz de bilmemekteyiz. Ama bunları ana başlıklar altında incelersek bunların dört ana kümede toplandığını görürüz:

Bunlar:

1- Kaynağını Pavlov ’un hayvanlar üzerinde yapmış olduğu çalışmalardan alan ve koşullu şartlanmayı temel kabul eden Davranışçı Psikoterapi tekniği.

2- İnsanı hayvandan ayıran temel yapının düşünce olduğunu iddia eden ve algılama farklılığı üzerinde duran Bilişsel Psikoterapiler.

3- İnsanın problemlerini kesitsel olarak almayıp geçmişle bütünleştirerek, geçmişin ana şablonlarının bugünkü izdüşümleri yarattığına inanan Dinamik Psikoterapiler.

4- İnsanın en temel varlık nedenlerini irdeleyen ve cevap bulunamayan sorularla ilintili olarak insanın kriz yaşadığını iddia eden Varoluşçu Psikoterapiler.

Buna göre ilk psikoterapi çalışmaları davranışı ele alan davranışçı psikoterapi teknikleridir. Davranışçı psikoterapi insanı mutsuz ve huzursuz eden, sıkıntıya neden olan davranışları düzeltmeyi amaçlayan psikoterapi tekniğidir. Bu teknik kişiye rahatsızlık veren belirli davranışları bir anlam çerçevesi içerisinde değerlendirmiş, standardize etmiş, nasıl geliştiğini anlatmış, bunu bilimsel çalışmalarla ispat etmiş ve bunların belirli tekniklerle değiştirilebileceğini kanıtlamış olan tedavi tekniğidir. Kaynağını daha çok Pavlov XE "Pavlov" ’un köpekler üzerindeki deneylerinden almıştır. Hayvan deneylerinde, Pavlov, Torndike XE "Torndike" , Skinner ’in yaptığı hayvan davranışları model alınarak insan davranışları izah edilmiş ve davranışların oluşum sürecine bakılarak tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Görüldüğü gibi burada bir insan anlayışı ve modeli vardır. Davranışlar laboratuarda test edilmiş, incelenmiş ve bunlara uygun tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. İnsanı davranışçı ekolün bakış açısıyla izah etmek, insan yap-boz XE "yap-boz" ’unun bir parçasını açığa çıkarmaktır. Canlılar belirli etkilere maruz kalınca belirli tepkiler vermektedir. Belirli uyaranlar bazı uyarıcılarla eşleştirildiğinde benzer sonuçlara ulaşılmaktadır.

Pavlov ’un klasik koşullu refleks olarak isimlendirdiği bu davranışsal öğrenme modeli insanların da birçok davranışını izah etmektedir. Bunun detaylarıyla ilgili birçok çalışma yapılmış, uyaranların insan davranışlarında ne tür etki yarattığı, bunların nasıl oluştuğu, nasıl ortadan kalktığı ve nasıl tekrar aktive edildiği bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Sosyal öğrenme ve modelleme teorileriyle ilgili bilgilerimiz geliştikçe insanların davranışlarını anlamamız ve izah etmemiz daha kolay olmaktadır. Bu model insanın iç dünyasına girmeden onu dıştan gözlemleyerek hareketlerin neden ve niçinlerini araştıran, tüm davranışları belirli kalıplarda izah etmeye çalışan ve daha çok bir öğrenme modeline dayanan bir yaklaşım tarzıdır.

İnsan, hayvana göre daha gelişmiş şartlı reflekslerden ibaret, daha komplike bir hayvan mıdır? Yoksa insan belirli uyarıcılara karşı belirli tepkileri verme mecburiyetinde olan, robota benzer bir hayvan mıdır? Ya da insan etrafında modellediği davranışları otomatik olarak yapmaya mahkûm, aciz bir organizma mıdır? İnsanın tüm varlığını şartlı refleksler ve sosyal öğrenme modeliyle izah etmek mümkün değildir. İnsanın bir takım davranışlarını bu kalıplara sokmak uygun iken birçok davranışın arkasında öğrenme ilkelerinin çok ötesinde bir takım karmaşık sistemler mevcuttur. Elli tane köpeği alıp bir laboratuara koyduğumuzu varsayalım. Her öğle yemeğinde yemekleri hayvanların önüne koyduğumuzda bir zili çalalım yemekle zil uyaranını eşleştirelim. Pavlov ’un yaptığı bu deneyi biz de uyguladığımızda bir süre sonra önüne yemek koymadığımız halde köpeklerin salyalarının aktığını hep birlikte hayretle tespit edeceğiz.

Aynı deneyi insanlara uyguladığımızı düşünelim. Elli insanı bir lokantaya koyup, her gün aynı saatte yemek verelim ve her yemek vakti zile basalım. Bir müddet sonra zili çaldığımızda ne tür tepkiler alacağız. Muhtemelen insanların bir kısmının salyası akacak. Bir kısmı bu şakaya sinirlenecek, bir kısmı ise küfredecek ve bir kısmı da camı çerçeveyi indirecektir. Bunun böyle olacağını ispat etmek için elli insanı böyle bir ortama sokmaya gerek yoktur. Çünkü bu her gün tezahür etmektedir. Büyük bir depreme maruz kalan insanlar aynı bölgede, aynı şartlarda, aynı depreme, yani aynı uyarana maruz kaldıkları halde o insanların aynı tepkilerde bulunması beklenirken hepsi farklı tepki vermektedir. Depreme maruz kalanların bir kısmı korku ve panik içine düşmekte, bir kısmı depresyona girmekte, bir kısmı öfkelenmekte; bir kısmının inanç ve değer yargıları değişmekte, dindar olanlar dinsiz, dinsiz olanlar dindar olabilmektedir. Bunun gibi farklı sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Uyaran aynı olduğunda tepkilerin aynı olması beklenirken farklı tepkiler ortaya çıkmaktadır. Burada davranışçı ekol çaresiz kalır. İnsanların davranışının ön plana çıktığı patolojik durumlarda, davranışçı terapi teknik ve stratejileri çok yararlı sonuçlar sağlamıştır. Özellikle fobilerin tedavisinde, yüzleştirme, cevap engelleme ve kaçınma, davranışı ortadan kaldırmaya yönelik davranışçı tedavi ilkeleri, taklit, modelleme, rol provası gibi diğer davranışçı tekniklerle birleştirilerek çok yararlı sonuçlar elde edilmiştir. Fobilerin bir grubunda (özellikle soysal öğrenme ve modellemeye göre öğrenilmiş fobilerde) davranışçı terapi teknikleri işe yararken daha karmaşık ve kompleks nedenlere dayalı fobilerde davranışçı terapi yetersiz kalmaktadır.

Bu durumda yap-bozun yeni parçalarını ortaya çıkarmak ve anlamlandırmak gerekmektedir. Bu kez karşımıza yeni bir teori ile bilişsel (kognitif) psikoterapi çıkmaktadır. Bunlar bir taraftan davranışçı sosyal öğrenme ve modellemeyi kabul ederken, diğer yandan insanın tüm davranışlarını izah etmek için bu yaklaşım tarzının yetersiz olduğunu ileri sürerler. Bilişsel ekol insanın bir hayvan olmadığını, hayvandan farklı olarak algılama araçlarıyla dışardan algı alan, bunu bilgi olarak değerlendiren, beyinde insan olmanın temel özelliği olan yorumlama kavramıyla algılanan bilgiye şekil veren ve bu bilgiyi yorumlayan, yoruma bağlı olarak da tepki gösteren bir varlık olduğuna inanmaktadırlar. Her şey beyindeki komuta kontrol bölgesindeki yorumlama merkezi tarafından idare edilmektedir. Beş duyu ile alınan algılarımız özel, bireysel ve sübjektif filtre sistemlerinden geçirilerek merkeze alınmakta, merkeze alınan bu bilgiler orijinal yapılarının dışında bir anlama büründürülebilmekte ve bu anlamlandırmaya bağlı olarak da cevaplar üretilmektedir. Sistem basittir: girdi=> yorum=> çıktı.

Bu bağlamda her türlü dışsal algı, her türlü değişime tabi tutularak her türlü sonucu mümkün kılmaktadır. Burada tam bir kaos, karmaşa veya rölativite vardır. Bir telefon santralindeki sekreterin telefon hatlarını istediği hatta bağlayabilmesi gibi bir model çıkarılabilir. Fakat bilişsel ekol bu sistemin kaotik, kompleks ve rasgele çalışmadığını göstermiştir. Bilginin algılanmasından başlayarak, cevabın oluşmasına kadar geçen süredeki bilgi işleme sürecinin belirli bir model-yapıyla oluştuğunu bize göstermiştir. Eğer bir bilgi, yanlış bilgilendirmeye tabi tutulacaksa, değiştirilecekse, bozulacaksa ve yok sayılacaksa bunun için beynimiz özel yöntemler uygulamaktadır. Mesela beyin, seçici algılama, abartma, küçümseme, bireyselleşme, genelleştirme, ya hep ya hiç tarzında düşünme veya keyfi çıkarsama gibi yöntemlerin birini veya birkaçını uygulamaktadır. İnsan beyninin bilgiyi nasıl işleme tabi tuttuğu ve nasıl yorumladığı ile ilgili üç katmandan oluşan bir izah getirilmektedir. Bunlar, bir Hindistan cevizi gibi üç katmandan oluşur. En dış katman, kabuk kısmı, patolojiye neden olan öğrenilmiş olumsuz düşünceler katmanıdır. Orta katman, kişinin temel kabulleri veya ayıltılarıdır. En alt katman ise çekirdek kısım veya Hindistan cevizinin öz suyunun bulunduğu yer, temel şemalardır. Bunu her insanın bir mevzuat hiyerarşisi olarak kabul edersek, tüzük ve yönetmelikleri olumsuz otomatik düşüncelere; kanunları, temel kabullere; ana yasa maddelerini de temel şemalara benzetebiliriz. Bu metaforik örneklerden yola çıkarak, Hindistan cevizinin dış kısmına ulaşmak kolaydır. Tüzük ve yönetmelikleri bir bakanın ve genel müdürün değiştirmesi mümkün olduğu gibi bu bağlamda olumsuz otomatik düşünceleri değiştirmek, düzeltmek, yakalamak, yüzeydeki bir alanda daha mümkündür. Bunların arkasındaki gizil ve görünmeyen temel kabulleri yakalayabilmek için Hindistan cevizinin kabuğunu geçip orta katmanına ulaşmak lazımdır. Bu husus, olumsuz otomatik düşünceleri yakalamaktan daha zor ve daha çok dikkat gerektirir. Bunları yakaladıktan sonra değiştirmek ise, tüzük ve yönetmeliklere göre yasaları değiştirmenin zorluğu gibidir. Temel kabullerin ve sayıtlıların üzerine bina edildiği temel şemaları yakalamak ve kavramak, Hindistan cevizinin öz suyuna ulaşmak kadar zordur. Temel şemalara ulaşıldığında ki bunlar bebekliğimizden ve çocukluğumuzdan getirdiğimiz ana kimlik ve kişilik iskeletleridir, bunları değiştirmek anayasanın maddelerini değiştirmek kadar güçtür.

Bilişsel insan anlayışı bu üçlü katmana bağlı olarak insanın bir kimlik geliştirdiğini, bir kendilik ve dünya algısının olduğunu, kendini ve dünyayı bu üçlü filtre sisteminden veya merceğinden geçirdikten sonra bir anlam yükleyerek kabul ettiğini ve buna bağlı olarak da tepki/cevap ortaya koyduğunu göstermektedir. Hastalıkların oluşum zincirinde bu yapıyı ortaya çıkarmak mümkündür. Yapının oluşum ve gelişim modelini bu şekilde izah edebiliyorsak, bunu değiştirmenin de mümkün olabileceğini varsayabiliriz. Bilişsel çarpıtmalarla, bu üçlü katmandaki hatalarla oluşmuş olan hastalıklar, bunlara göre uygun olarak geliştirilmiş olan bilişsel tedavi stratejileriyle düzeltilebilmektedir. Davranışsal tedavi tekniklerinin yetersiz kaldığı birçok durumda hastaya bilişsel tekniklerle yaklaşıldığında bilişsel psiko-terapötik tekniklerin olumlu sonuçlar doğurduğunu görmekteyiz.

 

Bu bilgilerin ışığında yap-bozun ikinci parçası da netleşmektedir. Notalar ortaya çıktıkça bestenin ahenkli melodileri de duyulmaya başlamaktadır. Fakat hastaların bir kısmı hala karşımızda direnmekte, davranışçı gayretler, bilişsel tekniklerle açığa çıkarılan otomatik olumsuz düşünceler, temel kabuller ve şemalar hasta tarafından garip bir şekilde bertaraf edilmekte, dışlanmakta ve kabul edilmemektedir. Hasta size iyileşmek için gelmekte, ancak verdiğiniz programları uygulamamakta, kısaca direnç göstermektedir. Direnç için bilişsel terapinin yapabileceği hiçbir şey yoktur. Çünkü direnç bilinçdışı dinamiklerle işleyen psiko-dinamik yapının temel bir kavramıdır. Hastayı ne kadar bilgilendirirseniz bilgilendirin, hastaya ne kadar bilişsel iç görü kazandırırsanız kazandırın, hasta çocukluk dönemindeki yaşantıladığı anne, baba, çocuk üçgenindeki temel yapıları bugünkü yaşantısında hep tekrarlamaktadır. Bu yapıyı bilişsel tekniklerin yöntemi doğrultusunda akılla, mantıkla ve bilgiyle değiştirmek mümkün değildir. Bu yaşantılama tekrar sahneye konmalı, bir üst kalıp üzerinden geçilerek yeni bir biçime/kalıba dökülmelidir. Tedavi ancak o zaman mümkün olabilmektedir. İşte bu yeni tarz yaklaşıma psiko-dinamik yaklaşım modeli denmektedir.

Psikodinamik model kaynağını Sigmund Freud ’dan alarak bugüne kadar birçok değişim, gelişim ve farklılaşma göstermiş dahası geniş ve dinamik bir yelpazede birçok ekolün kurulmasına öncülük etmiştir. Bu model, insanı en geniş bir şekilde tanımlamaya çalışmakta, insanın ruhsal yapısının gelişim evrelerini ortaya koymakta, bu gelişim evrelerinde meydana gelebilecek zararlı etkilere bağlı olarak ortaya çıkabilecek hastalıklı sonuçlar hakkında öngörülerde bulunabilmektedir. Böyle bir insan modeli bu evreleri detaylı bir şekilde izah etmekte, bu evrelerde meydana gelebilecek hata, arıza, bozukluk ve yanlışlıkların nasıl ortadan kaldırılıp tedavi edilebileceği ile ilgili bir standart program ortaya koymaktadır. Bu programın uygulanmasında değişik psiko-dinamik modeller arasında çeşitli teknik farklılıkların bulunmasına rağmen, insanın ruhsal modeli anlayışları açısından aynı, fakat tedavi stratejileri bakımından yaklaşımları farklıdır. Davranışçı ve bilişsel modellerle izah edemediğimiz, izah etmeye çalışsak bile tedavi edemediğimiz vakalarımıza dinamik bir formülasyonla yaklaştığımızda olayın çözümlendiğini görmekteyiz. psiko-dinamik yaklaşım, insanı sadece bir davranış, bir bilişsel süreç olarak değil; onu, davranışı, düşüncesi, duygulanımı, sosyal yapısı, ailesi, coğrafi yapısı ve kültürel özellikleri ile bir bütün olarak ele almakta, buradaki dinamik yapının ve etkileşim sistemlerinin nasıl oluştuğunu ortaya çıkarmaya çalışmaktadır. Bu bağlamda da normal bir bireyin gelişiminden bireysel patolojinin oluşumuna, tarihsel belirleyicilikten dinî inançların oluşumuna, siyasetten edebiyata geniş bir yelpazede kendisine ilgi alanları bulmuş, tartışmaya açılmış ve böylece psiko-dinamik yapı birçok alana eklemlenmiştir. Siyaseti, sanatı, edebiyatı, kısacası insanı ve insanın ürettiklerini etkilemiştir.

Tüm bu bilinenlere rağmen insan ruhsal yap-bozunda bilinmeyen o kadar çok şey vardır ki yüzyıl önce bildiklerimize baktığımızda, bugün bildiklerimiz muhteşem ve harikulade bir noktadadır. Bildiklerimiz arttıkça cehaletimizin boyutunu ve derinliğini kavramaktayız. Bilinmedik o kadar çok şey var ki! Psikoterapi ve psikoterapistler cahilliğin cesurluğunu yaşamaktadırlar. Uğraştığımız ve düzeltmeye çalıştığımız yapı o kadar komplike, karmaşık, kaotik ve ama bir o kadar da kendi içinde düzenli, tutarlı, determinal (zorunlu nedensel) bir yapı içermektedir. Milyonlarca faktörün bir araya getirdiği ruhsal aygıtın bir faktörünün değişmesiyle diğer faktörlerin hepsi etkilenmekte ve ortaya çok farklı sonuçlar çıkmaktadır. Ruhsal yapıda müthiş bir rölativite (görecelik) vardır. Ruhsal yapı zaman kavramını geçmişi ve geleceği bugüne taşıyarak yaşayabildiği gibi, bugünün yapısını geçmişi örtmek ve geleceği belirlemek için de kullanabilmektedir.

Yukarıda belirttiğimiz gibi insanın ruhsal yapısı katman katmandır. Bazı bilim adamlarına göre ruhsal aygıtın en basit, en anlaşılabilir kısmı ve katmanı dışta gözlemlediğimiz davranışsal kalıplardır. Davranışsal kalıplar en kolay çözümlenebilen, anlaşılabilen, bozukluğu varsa tedavi edilebilen yapılardır. Onun altındaki katman bilişsel katmandır. Burada işler biraz daha karmaşıklaşmakta; davranışla etkileşerek, davranışı etkilemekte ve davranıştan etkilenmektedir. Daha derin katmana indiğimizde psiko-dinamik bir yapıyla karşılaşıyoruz. Burada işler daha da karışmakta sistem daha da komplike olmakta, girdiler çoğalmakta, girdilerin şekil değişikliği çeşitli kılıklara bürünebilmektedir. Bu temel girdiler bilişsel süreçleri, bilişsel süreçler de davranışı etkilemekte, davranış ve bilişsel süreçler dinamik yapıyı değiştirebilmekte ve farklı kılıklara sokabilmektedir. Çekirdeğe indiğimizde en derin katmana ulaşıyoruz. İnsanın varoluşsal katmanı. Bu katman tüm şekil şartlarından uzak, dışsal gerçekliğin zorunluluklarından uzak, kendi içsel varoluşunu sorgulayan bir zihnin yarattığı bir insan anlayışıdır. Bu katmanı konu edinen varoluşçu psikoterapi, insanın bu içsel varoluşunda yaşadığı varoluşsal krizlerini irdelemeye çalışmaktadır.

Her insan tüm yaşantılarının arkasında temel birkaç sorudan kaçmakta ve bu sorulara cevap aramaktadır. Hepimizi ürküten bu sorular zaman zaman patolojilerimizin temel kaynağını oluşturabilmektedir. Hayatın anlamı nedir? Geleceği bilmek ve belirlemek bugünden mümkün müdür? Geleceğin belirsizliği karşısında ne yapabilirim? Bugünkü mevcut konumumu ben mi oluşturdum, bu konumda olmamın nedeni ben miyim, yoksa başkaları mı? Geleceğim ile ilgili bildiğim tek şey ölüm gerçeği iken niçin bir ömür boyu bunu yadsıyorum, inkâr ediyorum. Göbek kordonumun kesildiği andan itibaren anneden ayrıldığım gerçeği yani yalnız olduğum, duygularımın, düşüncelerimin, acılarımın kederlerimin ve sevinçlerimin sadece bana ait olduğu ve benim içimde yaşantılandığı gerçeğini yani yalnız olduğum gerçeğini kabul mü edeceğim, yoksa kendimi mi kandıracağım? İşte bunlar temel sorulardır. Ya bu soruları inkâr edeceğiz. Bir yanılsamanın içinde kaybolup gideceğiz, ya da bizim irademiz dışında varolduğumuz bir dünyada bilmediğimiz bir süre içerisinde, bize verilen enstrümanı en güzel bir ahenkle çalıp varoluşumuzun keyfini mi yaşayacağız. İşte varoluşçuların insanı ve dünyayı anlama, kavrama ve yorumlama şekli budur.

Bu bakış tarzından yola çıkan varoluşçu terapistler insanın bir takım sıkıntı ve problemlerini bu varoluşsal sorulara atfetmekte, kişinin ölüm , yalnızlık, belirsizlik ve anlamsızlık karşısında yaşadığı çaresizliği patolojik bir varoluşla yatıştırmaya çalıştığını, anksiyeteyi ve sıkıntıyı hissettikleri hiçlik ve yokluk karşısında bir ödün olarak verip varoluşu hissettiklerini savunmaktadırlar. Varoluşçu terapistler bu soruların cevaplarını anksiyete oluşturmadan çözümleyecek cevaplar araş*tır*mak*ta*dır*lar. Hastalarına bu yolla yardımcı olmaya çalışarak varoluşçu psikoterapi uygulamaları yürütmektedirler. Hastaları etkilemekte, teşhis koymamakta, onları anlamaya çalışmakta ve her bir vakayı özgün kabul etmektedirler.

Yap-bozun diğer bir parçası da açığa çıkmaya başladı. Her bir yaklaşım, her bir bilimsel aktivite insanı anlamamızda ve yorumlamamızda bize yeni bir ışık tutmakta ve yap-bozun yeni bir parçasını bize sunmaktadır. Dört katmanda izah ettiğimiz insana bakış tarzı, birbiriyle uyumsuz görünse de bu sistemler bir bütün olarak varlığını sürdürmektedir. Bu katmanların herhangi bir zaman diliminde herhangi bir fenomene istinaden aktive olması ile birlikte görünür tablo tamamen değişebilmektedir. Bir yangının başlangıcı bir kıvılcım olduğu gibi aynı ateşi su söndürebilmektedir. Bu da insanın ruhsal yapısının bireye özgü göreceli bir yapı olduğunu göstermektedir. Bu yapı zamana, mekâna ve şartlara göre her an değişebilen, uyum sağlama yeteneği olan ve farklılaşan bir yapıdır. Bu bizlere muğlâklık, müphemlik, sınırsızlık ve karmaşayı çağrıştırsa bile değişebilen dinamik yapı değişebilmeyi, müdahaleyi, düzenlemeyi ve tedaviyi mümkün kılmaktadır. Bu da bizim kazancımızdır. İnsan etkileyen ve etkilenen bir varlıktır.

 

PSİKOTERAPİ TÜRLERİ :

1. HEKİMİN HASTAYA YANAŞMA BİÇİMİ VE TUTUMUNA GÖRE:

* Bastırıcı (Suppressive)
* Destekleyici (Supportive)
* Derinliğine araştırıcı (Explorative)

2. RUHSAL BOZUKLUK (PSİKOPATOLOJİ) ANLAYIŞI VE KURAMSAL ÇIKIŞ NOKTASINA GÖRE:
A. Psikodinamik temellere dayananlar:

* Psikanaliz, Freud'un geliştirdiği psikanaliz ve bunun değiştirilmiş, uyarlanmış biçimleri
* Freud'dan yöntemce büyük ayrılma göstermeyen fakat kuramsal açıdan ayrılıkları olan yeni analiz okulları (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan...)
* Psikanalitik nesne ilişkileri kuramı (Klein, Fairbairn, Kernberg..), psikanalitik benlik psikolojisi (Hartmann, Rpaport, Erikson...), psikanalitik kendilik psikolojisi (Kohut..)

B. Öğrenme ilkelerine dayanan davranışçı psikoterapi türleri: Sistematik duyarsızlaştırma (systematıc desensitization, Wolpe), üstüne gitme (exposure), itici koşullama (aversive training), olumlu pekiştirme ve söndürme (positive reinforcement and extinction ) vb.

C. Bilişsel psikopatoloji, bilgi işlemleme (information processing ), sosyal psikoloji ilkelerine dayananlar.

D. Varoluşçu (existential) ve olgu-bilimsel (phenomenologic) temellere dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss...)

3. SAĞALTIM DURUMUNUN BİÇİMİ VE YAPISINA GÖRE:
A. Bireysel (individual) psikoterapi
B. Kühe (group) psikoterapisi
C. Psikodrama
D. Oyun Psikoterapisi
E. Aile Psikoterapisi

Görüldüğü gibi böyle bir sınıflandırma bize bütün psikoterapi türlerine kuşbakışı bakmak olanağı vermektedir. Bu sınıflandırmanın herbir bölümündeki bir tür başka bölümdeki türle birleşmek, uzlaşmak durumundadır. Birbirlerinden ayrı ele almamıza olanak yoktur. Örneğin sağaltım durumunun biçimi ve yapısına göre bireysel psikoterapi dediğimizde, ne tür bir kuramsal dizgeye (sisteme) göre uygulandığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Bu destekleyici, bastırıcı bireysel psikoterapi olabileceği gibi, derinliğine araştırıcı psikanalitik bir sağaltım da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir." (Öztürk,1989, s:22-23)
ÇEŞİTLİ PSİKOTERAPİ TÜRLERİNDE KULLANILAN BAŞLICA RUHSAL VE FİZİKSEL ARAÇLAR:
1. Daha çok bastırıcı ve destekleyici psikoterapi türünde
A. Eğindirme (telkin,suggestion)
B. İnandırma (ikna, persuasyon)
C. Yol gösterme, rehberlik (guidance)
D. Danışma (counseling)

2. Bastırıcı, destekleyici ve derinliğine araştırıcı türlerde
A. Uyutum (hipnoz)
B. Uyuşturma (narkoz)
C. Boşaltma (catharsis)

3. Genellikle derinliğine araştırıcı, çözümleyici (psikanalitik türlerde)
A. Güdümsüz görüşme (non-directive interview)
B. Serbest çağrışım (free assocation)
C. Düşlerin çözümlenmesi
D. Sürçmelerin (parapraxis) çözümlenmesi
E. Simgelerin (sembollerin) çözümlenmesi
F. Direnç (resistance) ve aktarımın (transference) çözümlenmesi
G. açıklama ve yorumlamalar

4. Daha çok davranış psikoterapilerinde
A. Gevşeme, koşullama
B. Edimsel koşullama
C. Üstüne gitme (exposure)
D. Ödül-ceza teknikleri
F. Pekiştirme, söndürme
G. Çeşitli öğretme teknikleri

DOLAYSIZ ARAÇLAR:

1. Çevrenin değiştirilmesi (aile düzenlenmesi, hava değişimi, iş değiştirilmesi...)
2. İlaçlar, fizik sağaltım yolları, (faradi, banyolar, spor...) Çeşitli uğraşı, iş ve uyumlandırma (rehabilitasyon) yolları

Bu özetleme de görüldüğü gibi psikoterapide kullanılan araçlar daha çok şu ya da bu tür için yeğlenebilir; fakat genellikle her tür sağaltımda bu araçların herhangi biri, yeri ve sırası gelince kullanılabilir. Örneğin, en koyu geleneksel bir psikanalizde bile gerekince eğindirim, rehberlik, yol gösterme kullanılabileceği gibi destekleyici psikoterapide de bir düş yorumlaması yapılabilir." (Öztürk, 1989, s:24-25)

Tedaviye aldığımız hastalarımızda temelde analizci bir yaklaşım sergilememe rağmen tüm psikoterapi tekniklerini eklektik bir tarzda kullanmaktayım. Amaç hastaya en fazla yarar sağlayacak ve kısa sürede amacımıza ulaştıracak yolu seçmek olmalıdır. Yeri geldikçe vaka takdimlerimizde ve ilgili bölümlerde bu durumu daha detaylı izah edeceğim.

 

Psikanalitik Psikoterapiler


Psikanalitik psikoterapileri kavrayabilmek için Freud'u ve kuramını çok iyi bilmek gerekmektedir. Ayrıca bu kuramın izlediği gelişim çizgisini de gözden kaçırmamak gerekmektedir. Freud, gününe kadar gelen bir takım bilgileri sistematik hale getiren ve aralarındaki bağları gösteren bir bilim adamıdır. Olaylara ve olgulara yaklaşım tarzı psikolojide ve insanı yorumlamada devrim niteliğindedir. Kim ne derse desin Freud'un tüm kuramı ve keşfettiği devrim niteliğindeke psikolojik mekanizmaların temelinde hipnotik tarans çalışmaları yatmaktadır. Tesadüfen şahit olduğu hipnoz çalışmalarını yakından gördükten sonra nörolojiye olan ilgisi azalmış ve kendisini psikolojiye adamıştır. Hipnoz ve hipnotik trans çalışmaları sayesinde kuramının temel dinamiklerini oluşturan Freud, sebeblerini daha sonra izah edeceğim gerekçeler nedeni ile hipnozu bırakmıştır.

Freud'un kuramını tarihi çizgisi içinde incelemeye çalıştığımızda büyük bir gelişim seyri geçirdiğini görmekteyiz. Kuramında gereğinden fazla tutucu olmasına rağmen, araştırıcılığı ve edindiği yeni tecrübeleri kuramına katmaktan, hatta kuramının bir kısmını değiştirmekten çekinmemiştir. Ama bu tutumu objektif bir bilim adamına yakışacak seviyeye de hiç bir zaman uluşamamıştır. Bir takım temel doğmatik kabullerin üzerine kurmaya çalıştığı bir takım görüşleri daha sonra kendini takip eden müridleri tarafından eleştirilmiş ve farklı ekollerin oluşmasına neden olmuştur.

Freud'un getirdiği devrim niteliğindeki buluşlarına bakacak olursak temel bir takım tesbitleri olduğunu görürüz. Bunları; bilinç, bilinç öncesi, bilinçdışı, id, ego, süperego, libido, psikoseksüel gelişim aşamaları,oral dönem, anal dönem, fallik dönem, latent dönem, ruhsal çatışmalar ve savunma düzenekleri,rüyaların sembol dili, dil sürçmelerin anlamları gibi belli başlı başlıklar altında toplayabiliriz.. Bu kuramsal terminolojinin burada detaylı olarak izahı mümkün değildir. Biz sadece bu terminolojinin ne anlama geldiğini kısa başlıklar halinde belirtmekle iktifa edeceğiz.

Freud'un bilinç yaklaşımına göre insan bilinci bir bölmesel (topoğrafik) özellik gösterir. Buna göre bilincimiz üç kademeden oluşmaktadır. Her an farkında olduğumuz şeye bilinç, biraz zorlamakla ulaştığımız bilgiye ve bilinç haline bilinç öncesi, varlığından haberdar olmadığımız ancak davranışlarımızın mimarı olan iç dünyamıza da biniçdışı denmektedir. Bilinç, bilinçöncesi ve bilinçdışının çalışma prensipleri çok detaylı bir izaha muhtaçtır. Freud bu çalışma sistemini yılmak bilmeyen bir enerji ile lif lif incelemiş ve aralarındaki determinal bağı keşfetmeye çalışmıştır. Bu determinal bağı anlayabilen ve yorumlayabilen bir hekim hastasına çok şey verebilir Bu bağlantıları bütün olarak kavrayamayan ve parçada boğulan bir hekimin hastasına fazla yararlı olacağı kanaatinde değilim. İnsanı anlamak bu determinal bağları kavramak , yaşamak ve uygulamak ile mümkündür. Bunu da objektif olar ancak hipnotik tarans çalışmalarında bulabilirsiniz. Aksi takdirde bir yığın terminoloji ve soyut kavramların altında ezilirsiniz.

Freud insan psikolojisini yapısal katmanlara da ayırmaktadır. Bu katmanlara id, ego ve süperego demektedir. İd , bilinçaltımızdaki temel dürtülerimizin bulunduğu yerdir. Amacı hazza ulaşma ve elemden kaçmaktır. Yaratılışda neyin haz verici ve neyin elem verici temel yaratılış proğramımızda varken daha sonraki öğrenmelerimizle bu durum değişebilmektedir. İşte yaratılışımızda bulunan bu temel dürtüler bir takım çevre faktörlerinin etkisi ile kontrol altında tutulur. Bu dürtülerin bir kısmı hemen yerine getirilirken, bir kısmı tehir edilir ve bir kısmı da kılık değiştirir. Temel dürtülerimizin hemen tatminini engelleyen içteki siteme süperego diyoruz. Süperego genellikle öğrenerek toplumsal kültürün bize dayattığı birtakım kabullerden ibarettir. Ego ise iki değirmen taşı arasında kalmış buğday tanesi gibidir. İd ile süperego arasında uzlaşmayı sağlayan ve her zaman bir çıkış yolu bulmaya çılışan kişilik parçamız ve dış dünyadan gözlemlenen şahsiyetimize ego diyebiliriz.

Freud'un psikoseksüel gelişiminde kullandığı kavramlardan en önemlileri oral, anal ve fallik dönemdir. Bebeğin ilk iki yaşlarındaki tüm fonksiyonunu içe alıcı bir karter yapısını simgeleyen emme dönemine tekabül eden ağız dönemidir. Bebek pasiftir ve alıcıdır. Bu dönemden sonra çocuk anal döneme geçer. Dışkısını ve idrarını kontrol etmeyi öğrenir. Bırakmak ve boşaltmak arasındaki tercihini kullanabilecek bir benlik gelişir. Bu dönem bebeğin dışarıya açıldığı zaman zaman saldırganlaştığı anal dönemdir. Ardından cinsel kimlik farklılıkların hissedildiği ve cinselliğe merak salınan fallik dönem vardır. Bu dönmde çocuk kendi cinsel kimliğini tanır, karşı cinse tanır ve bu dönemde birtakım komplekslere girer. Daha sonraları Freud'un bu psikoseksüel gelişim kuramı çok eleştiriye tabi tutulmuş ve takipçileri bu kuramı tekrar revize etme ihtiyacını duymuşlardır. Bir kısım analistlerde bu kuramı tamamen reddetmişlerdir. Özellikle Elektra ve Öedipal komleksler pek taraftar bulamamıştır.

Freud'un tedavi proğramı da getirdiği kuramına uygunluk arzetmektedir. Genelde hastalarına bir içgörüş kazandırmayı amaçlayan Freud tedavide de tamamen başarılı sonuçlar alamamıştır. Benliğin savunma düzenekleri Freud'da çok önemli bir rol oynamaktadır. Benliğin bu savunma düzeneklerini çok iyi bilmek ve hastalara bu çerçevede yaklaşmak hekimin temel alfabesi olmalıdır. İnsanlar arası ilişkilerde başarılı olmanın sırırı da bu düzeneklerin nasıl çalıştığını bilmekten geçmektedir.

 

Kognitif Psikoterapiler


Kognitif kelimesi temelde düşünce prosesini ihtiva etmektedir. Davranış terapilerinin başlangıcında her şey yalın etki tepki prensibine göre şekillendirilirken, insan düşüncesi bir nevi ihmal edilmiştir. Gerçekte ise insanın eylemlerinin içeriğine bakıldığında çok değişik yapılanmalar görürüz. Etkilere karşı verilen tepkilerde insanların ruh dünyalarındaki duygulanımları çok önemlidir. Algıları, beklentileri, geçmiş yaşantıları, hatıraları, çevresel yargılamalar velhasıl düşünceyi oluşturan tüm iç dünya tepkinin şekillenmesinde çok önemlidir.
İşte etki ile tepki arasında iç dünyamızda şekillenen düşünce zincirinin oluşmasına müdahale etme ve sonucu etkileme kognitif psikoterapinin temelini oluşturmaktadır. Davranış terapilerine göre biraz daha insan modeline yaklaşılmış, insanı basit bir makine olmaktan dışarı çıkarmıştır. İnsanın düşünce zincirindeki tüm halkalar çeşitli boyutları ile incelenebilir ve tepkiyi oluşturan tüm faktörler incelenerek ortaya serilebilir.

Konuyu bilimsel olarak ilk inceleyen bilim adamı Beck ve ekibidir. Duygularımızın tepkilerimizi ne derece etkilediğini ortaya koymak bu kuramla mümkündür. Kognitif psikoterapiler, analitik psikoterapiler gibi bilinçdışı dürtüleri, rüyaları veya birtakım anlamlı motor davranışları (tikler, dil sürçmeleri v.b.) ele almazlar ve yaklaşım tarzlarında bir nevi bunları dışlarlar. Bu anlamda da analitik psikoterapilerden ayrılırlar.

Kognitif psikoterapilerde, kognisyonlar; "Dış ve iç dünyadan gelen uyaranları algı süreçlerine dönüştüren, bunları belirli bir düzen ve bütünlük içinde işleyen, değerlendiren (bir anlamda onları anlamlandıran), depolayan, yeniden belleğe çağırıp hatırlayan ve yeniden değerlendiren ruhsal süreçlerdir.

Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi kognisyon bir üst kavramdır. İçeriğini dolduran süreçler de, kısaca özetlenirse, uyaranların düzenlenmesi, yapılanması ve değerlendirilmesidir. Söz konusu zihinsel işlemlerin gerçekleşmesi için işe karışan ruhsal süreçler şunlardır:Algılama, hatırlama, düşünme, dil, tutumlar (attitude), değer yargıları, beklentiler (antisipasyonlar) ve problem çözme stratejileri."(Güleç, s:85, 1993)

Kognitif psikoterapi yöntemini zaman zaman psikoterapi uygulamalarımızda kullanmaktayız. Analitik bir incelemeye gerek duymadığımız veya temelde bilinçdışı analitik bir gerekçe düşünmediğimiz vakalarda kognitif psikoterapiyi başarılı bir şekilde kullanmaktayız. Özellikle çarpık algılamaya bağlı olarak farklı ve hatalı savunma mekanizmaları geliştiren hastalarımızda psikodrama yöntemi ile başarılı sonuçlar almaktayız. Büyük şehirlerin çok zalim olduğu, dişlileri arasında taşradan gelen insanları her zaman yok edip yuttuğu, herkesin zalim, üçkağıtçı ve dolandırıcı olduğu, kimseye güvenilmemesi gerektiği şeklinde yıllarca şartlandırmaya tabi tutulan genç veya kişi günün birinde büyük şehirde yaşamak zorunda kaldığında ne yapacaktır? Bu kişinin egosu iyi gelişmiş ve oluşan şartlara adaptasyon yeteneği güçlü ise bir takım zorlukları daha rahat atlatacaktır. Şayet egosu zayıf veya bağımlı bir kişilik sergiliyor veya şizoid bir yapısı varsa işler tamamen sarpa saracaktır. Kişi yoğun bir anksiyete içerisine girecek, çevre ile iyi ilişkiler içerisine giremeyecek, çevresindekilerin desteğini alamayacak ve bu güvensizlik duyguları içerisinde hastalıklı bir çok savunma düzeneği geliştirebilecektir. Sonuçta belki de ağır bir depresyona girerek kendini korumaya çalışacaktır. Aynı şahıs yetiştirildiği ortamda büyük şehirlerin veya metropollerin fırsatlar ülkesini insana sunduğunu, bu fırsatları değerlendiren bireylerin çok başarılı olduğunu, insana yardımcı olan çeşitli kurum ve kuruluşların olduğunu aileden veya çevreden öğrenmiş ve buna şartlanmış olsaydı, çok değişik olumlu savunma düzenekleri geliştirebilecekti. Bu kişinin hayat anlayışı, çevreden beklentileri, olaylara karşı tepkisi, kişiler arasındaki ilişkileri de bu şartlanmaya göre değişecekti.

Yukarıdaki örneğimizde de görüldüğü gibi insanın düşünceleri çevreyi algılamada ve tepkisel eylemler geliştirmede çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu tip vakalarda kognitif terapilerin yapacağı çok şey vardır.

Hekim bu tip vakaları detaylı irdeleyerek hatalı düşüncenin ve yanlış şartlandırmanın kaynaklarını bulmalıdır. Bulduğu bu kaynaklardan yola çıkarak bir tedavi yeniden şartlandırma daha doğrusu gerçeği tekrardan gösterme ve öğretme yöntemini uygulamalıdır. Bu tip problemi olan bireylerin düşüncede meydana gelen hatalı öğretimleri hipnotik transta çözmek ve alternatif çözüm önerilerini yine hipnotik transta öğretmek mümkündür. Bu eğitim ve öğretimde direk, indirek telkinler kullanılabildiği gibi psikodrama uygulamaları ile beklenen davranış kalıpları kişiye öğretilebilir. Bu öğretimin normal kognitif psikoterapiden farkı, kısa sürede başarıya ulaşmasının yanında olası gelecek olayları psikodrama vasıtası ile denemek, kişinin bunlara verdiği motor ve emosyonel cevabı o anda alabilmektir. Alınan bu cevaplar sayesinde kişinin öğrenmedeki ve dolayısıyla tedavideki başarısını objektif olarak o anda değerlendirmek mümkündür.

Kognitif Psikoterapinin kurucusu Beck'e göre depresyonda sık görülen kognitif çarpıtmalarla ilgili belli başlı konuları aşağıdaki şekilde incelemek mümkündür:

1. Kendine saygının azalması,
2. Kayıp duygusu,
3. Mahrum olma düşüncesi
4. Kendini eleştirme,
5. Kendini yerme ve suçlama,
6. Kendini uyarma ve kendine hükmetme,
7. İntihar düşünceleri. (Güleç, s:90, 1993)

Beck'e göre etki-tepki zinciri arasında oluşan düşüncedeki otomatik kognitif kalıplarda şunlardır :

1.Keyfi çıkarım (arbitrary inference)
2. Seçici soyutlama (selective abstraction)
3. Aşırı genelleme (over-generalization)
4. Abartma ve küçümseme (magnification-minimization)

 

Varoluşçu Psikoterapiler


İnsan beyninin çalışma prensipleri ile ilgili son yıllarda ilginç çalışmalar var. Beyin yarım kürelerinin fonksiyonları üzerine araştırmalar yapan bilim adamları bir takım ciddi sonuçlara ulaşmışlardır. Bu çalışmalara göre insan beyin yarım küreleri farklı fonksiyonlara sahiptir. Sağ beyin sentezci, hayalci, keşfeden, yaratan ve sanatçı özelliklere haiz iken, sol beyin analizci,parçacı, mantıklı düşünen, matematiksel bakan, de terminal bağlara sıkı sıkıya bağlı ve dilin yapılanmasını sağlayan bölümdür.
Yukarıdaki cümlelerimin konu ile bağlantısı olmadığını düşünen okuyucular olabilir. Gestalt psikolojisini mikst beyin yapısının bir ürünü görüp diğer psikoloji ve terapilere bakacak olursak hep sol beyin fonksiyonları açısından insanları inceliyorlar gibi. Ancak varoluşçu psikoterapi yaklaşımı diğer tüm yöntemlerin karşısına farklı bir kimlikle çıkıyor ve hepsini reddediyor.

Prof. Dr. Özcan Köknel Varoluşçu Ruhbilim yaklaşımı hakkında güzel bir özet yaparak şunları söylemektedir."Varoluşçuluğu oluşturan düşünce akımları 19. yy. ortalarında başlamıştır. Gizemci düşünür Kierkegaard'ın (1813-1885) gizemsel düşüncelerinden yararlanan Heidegger (1889-1976), insanın kendi varlığının kendisi tarafından yaratıldığını ileri sürerek bu öğretiyi ortaya atmıştır.

Varoluşçuluk öğretisi, insanın kişisel anlamını değerlendirmesini, yaşama sürecinde kendi yolunu seçmesini, düşman ve amaçsız bir evrenin doğurduğu, kişiliğin yitirilmesi tehlikesine karşı, insanın kendi özgür istemiyle direnmesi gerektiğini savunur. Gabriel Marcel'in (1889-1973) öncülüğünde Tanrıcı varoluşçuluk; Jean Paul Sartre'in (1905-1980) öncülüğünde Tanrısız varoluşçuluk adını alarak iki ayrı akım olarak kısa bir süre içinde gelişmiş ve yayılmıştır.

19. ve20. yy.'da, Varoluşçu Ruhbilime katkısı olan ilk ruhbilimci olarak Franz Brentano (1838-1917) gelir. Brentano, bilinç alanında ancak duyu organlarıyla algılanabilen süreçler üzerinde durarak, aynı zamanda görüngüye (fenomen) dayanan öğretiyi de kurmuştur. Husserl (1859-1938) bu öğretiyi geliştirmiş, varoluşçu çözümlemeyi getirmiş ve Freud'un yapısal kuramını kabul ederek hastalara yaklaşımda kullanmıştır. Bunları, Ludwig Binswanger (1881-1966), Karl Jaspers, Eugen Minkowski, Medard Boss,Erwin Strauss, Antonia Wenkart izlemiştir. Bu bilim adamları varoluşçu öğretinin ruhbilim ve ruh hastalığının tedavisinde kullanılan yöntemler içinde yer alıp gelişmesine öncülük eden görüngücülük öğretisinin de kurucuları olmuşlardır.

Varoluşçuluk öğretisine göre, evrende kendi varlığını kendisi yaratan tek varlık insandır. İnsandan başka tüm varlıklar, varoluşlarından önce yapılmışlar, biçimlenmişler, nitelik kazanmışlardır. insan kendini nasıl yapar, varlar ve değerlendirirse insan odur. Yaşama anlam veren insanın kendisidir. İnsan kendini varladığı için özgür ve sorumlu olmak zorundadır. Bu sorumluluk nedeniyle bunalım, sıkıntı, kaygı duyar. Varolma sorumluluğundan doğan bu kaygı ve sıkıntı, insanın temel davranış ve eylem gücünü oluşturur.

Görüldüğü gibi, Varoluşçuluk, nesnel varlığı insana, insanı kişisel varlığa, kişisel varlığı da düşünceye bağlayarak idealizme varmaktadır." (Köknel s:29-30, 1984)

Varoluşçulara göre insan davranışları doğadaki diğer fiziksel olaylar gibi değerlendirilemez, incelenemez, kategorilere ayrıştırılamaz. İnsan davranışları bu bağlamda açıklanamaz, ancak anlaşılabilir. İnsan davranışlarının anlaşılabilmesi için veya insanın bütüncül olarak anlaşılabilmesi için tüm yargılardan ve ön fikirlerden uzak olmak gerekir. İnsan mekanik bir aygıt olmadığından onun davranışlarını bir takım gruplara ayırmak, sistematize etmek , şablonlaştırmak insanı anlamak değil , tam tersine onun anlaşılmasını zorlaştıran temel faktördür. Hele hele bir takım hastalık isimleri altında insanları birer kemiyet gibi değerlendirmek, bilgisayar programlarına kodlamak, sistematize etmek insana yapılacak en büyük ihanetlerden biridir.

İşte varoluşçu felsefeden yola çıkan bilim adamları insanı anlamak için toptan psikiyatriyi reddeden antipsikiyatri anlayışlarına da kaynaklık etmişlerdir. belki de insana insanca bir yaklaşım tarzını varoluşçu terapilerde bulmak mümkündür. İnsanın gerçekten insan olarak değerlendirildiği hasta ile hekimin eşit şartlarda gerçeği aradığı anlayış ve yaklaşım tarzı sadece varoluşçu tedavilerde mümkündür. Bu kadar müsamahalı ve geniş bir yaklaşım tarzını ihtiva etmesi nedeni ile uygulamada geniş bir yelpazenin varlığıda otomatikman ortaya çıkmaktadır.

Bu tedavi programında kişi hekimi ile eşit şartlar altında kendini anlamaya çalışır, patoloji olarak görülen bozuklukları anlamaya hayatını anlamlı kılmaya ve aktif bir üretkenliğe dönmeye çalışır.

Varoluşçu psikoterapist ler arasından Victor Frankl'ın görüşlerine ve eklektik tarzına bakmakta yarar vardır. Ona göre;" Ego'yu tedavi etmek amacı ile O, eklektisizme yönelerek psikoterapi, davranış tedavisi, ilaç tedavisi, ve gevşeme egzersizlerini bir arada kullanmaya kadar işi ileri götürmüştür. Buna kendi yarattığı Logoterapi adlı yöntemi de eklemiştir. Bu yöntemin temel hedefi hastada az ya da çok miktarda kaybolmuş olan egonun temel gücünü, yani iradeyi geliştirmektir. Frankl'a göre yaşamında artık anlam göremeyen bir kişi hastalanır, çünkü insan anlam yokluğunda varolamaz. Logoterapide anlama ve özneye saygı şu yönlerde ortaya çıkar. Varoluştaki kişisel amaç ve değerlerin keşfedilmesine engel oluşturan şeylerin analizi zorunlu olarak anlama çabasını ve öznelliğe saygıyı gerektirir. Ama logoterapi aynı zamanda iradeyi ve sorumluluk duygusunu uyandırmaya ve desteklemeye yönelik teknikleri de içerir" (Güleç,s:111,1993)

Her hasta farklıdır. Semptomların ifadesinde kullanılan dil her hasta için farklıdır. Hastaların ifadeleri ancak kendi içsel ve dışsal dinamikleri ile birleştirildiğinde anlam kazanır. Hastanın ruhunu anlamadan yapılan yaklaşım tarzları her zaman hatalıdır ve kişiyi yanlış sonuçlara götürür. Hastaya gerçekten yardımcı olmak istiyorsak tüm şahsi düşüncelerimizi bir tarafa bırakarak hasta gibi hissetme , onunla beraber düşünmek zorundayız. Hasta ile olan ilişkilerimizde , hastanın geçmişine kilitlenme değil , geçmişten günümüze intikal eden şu andaki sorunlara yoğunlaşmak gerekir. Geçmiş şu anda hastayı etkiliyorsa önemlidir. Her hekim az veya çok varoluşçu bir yaklaşım tarzını benimsemek zorundadır. Hastaların kendi dünyalarında bağımsız ve özgür bir fert olduğunu kavrayamayan , insan olarak onlara gerçekten değer veremeyen hiç bir yaklaşım tarzının fazla yararlı olamayacağı kanaatindeyim.